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以案说险:如实告知的重要性

来源: 发表时间: 2021-08-10 打印本页

如实告知义务是指在订立保险合同之时,被保险人或者投保人必须要将保险标的中的重要事项如实告知保险人,并确保保险人能够全面、准确地掌握这些重要事项,只有这样才能够让保险人正确的认识并评估风险状况,如不履行如实告知义务可能会影响保单承保,更会存在无法获赔的风险,所以如实告知非常重要。

今天和大家分享近期的一个理赔案例:

 

一、案例简介

20191226日,陈先生在某保险公司为自己投保住院医疗险,保额3万元。其在投保时在所有的健康告知询问事项均勾选了“否”,保险公司按照标准体承保并下发合同。

202123日,陈先生因反复胸闷和腹痛1个月到医院就诊,住院后诊断为冠心病、酒精性肝病,随后陈先生向该保险公司提出理赔申请。某保险公司对陈先生的就诊情况进行了常规的核实,调查发现陈先生20179月因冠心病就诊,在20191月因诊断重度中毒性肝炎、酒精性肝病住院治疗。201911月体检,B超诊断轻度脂肪肝、肝内实性结节,考虑血管瘤。其在投保时未对以上情况如实告知保险公司。最终该保险公司对陈先生的理赔申请予以拒付处理,不承担保险责任,并将保险合同终止。

 

二、案例分析

理赔是保险公司兑现承诺、体现契约精神的关键环节。

陈先生在投保时,有被明确询问其既往有无相关病史的内容,填写结果为。经调查发现陈先生投保前病史足以影响保险公司的承保决定。根据保险法第十六条和保险合同条款关于“如实告知”的内容约定,该保险公司决定予以解除保险合同,退还所缴保费,此次理赔不予给付。

 

三、保险知识小课堂

(一)什么是如实告知?

保险合同遵循最大诚信原则,即保险合同当事人在签订和履行保险合同时必须以最大诚意履行自己的义务,对投保人的要求主要集中于如实告知义务。

 

在人身保险合同中,投保人告知的内容,应当为关于被保险人的“重要事实”。“重要事实”一般认为是足以影响保险人决定是否同意承保,或者足以影响保险人决定提高保险费率的事实。例如,重大疾病保险要求投保人告知被保险人的既往病史,既往病史对于保险公司来说就属于被保险人的“重要事实”。

 

告知方式分为主动告知和询问告知。在我国,保险人一般采取询问告知,即保险公司在投保单中提出问题,让投保人进行回答。寿险及健康险投保过程中,一项重要环节就是填写健康告知问卷,不论是通过线下代理人买保险,还是在网上投保,保险公司都会要求投保人填写这份问卷,投保人对所提问题进行了如实回答,即为履行了如实告知义务。

(二)《保险法》中关于“如实告知”的规定

我国《保险法》第十六条第一款规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

第二款规定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

第四款规定:投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

 

四、案例启示

消费者在投保时一定要做到对投保单中的告知项目如实告知,千万不要有侥幸心理,以避免产生理赔纠纷。    

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